前言
医疗相关性感染已经上升为一个全球性健康隐患，它给病人和医疗系统都带来巨大损失。研究者在尝试了许多的解决方法后发现最有效降低医院感染率的方法之一，即良好的手卫生习惯。手卫生指的是在正确的时间里以正确的方法进行的手清洁活动。医院感染管理的目标是降低医院感染，控制多重耐药菌的传播，以及减少病人获得医院感染的风险，节约资源，挽救生命。
1.手卫生基础设施
全院各科室都可获得以醇为主的免冲洗手消毒剂（免洗液），并将其设置在所有的诊疗点1。免洗液的有效性2和耐受性3得到验证。
全院各科室水槽数和床位数的比例应不少于1:10，并且监护病房和隔离病房的比例为1:1.
全院各科室的医用水槽旁均配备连续清洁的流动水4、皂液5和一次性擦手纸。
全院各科室的治疗室内的均配备非手触式水龙头。
医院的财务部门应每年为连续购买手卫生产品制定详细的预算，并得到医院管理委员会的批准。
医院管理委员会应每年为不断改进手卫生基础设施设计合理的计划。
2.手卫生培训和教育
对医务工作者开展手卫生培训6
每年对所有的医务专职人员进行手卫生岗前培训，并对全院所有在职医务人员进行定期的手卫生培训（不少于一年1次）。
管理委员会有程序来确认所有的医务人员都完成了培训。
所有的医务人员都可以方便查阅WHO的手卫生相关材料：《手卫生指南》、《手卫生技术参考目录》、《手卫生手册》和《手套的使用方法》。
从事手卫生教育的培训员应具备足够的医务专业技术7和手卫生知识。
管理委员有专门的程序负责对手卫生依从性监测员进行任命和培训。
医院财务部门应每年为全院开展手卫生培训提供足够的预算。
3.手卫生监测和反馈
管理委员会定期（每年至少1次）以科室为单位检查免洗液、肥皂、一次性擦手纸和其他手卫生资源的可用性。
每年至少对医务人员进行一次以下内容的宣传：手卫生标识、正确的手卫生方法。
间接监测手卫生的依从性
定期（最少每3个月一次）监测以醇为主免洗液的消耗情况。
定期（最少每3个月一次）监测皂液的消耗情况。
每1000位患者住院日最少应消耗20L乙醇为主的免洗液。
直接监测手卫生依从性
定期对全院所有科室进行一次直接观察的手卫生依从性监测（监测方法参照“WHO手卫生观察（WHO Hand Hygiene Observation Tool）”）。
每年全院医务人员的手卫生依从性在原先基础上再提高20%。
结果反馈
管理委员会应在手卫生依从性检查季结束后立即向医务工作者反馈结果。
管理委员会应定期（至少每6个月一次）向全院医务工作者和医院管理层汇报手卫生数据以及手卫生发展情况的趋势。
4.工作场所的手卫生警示标志
张贴以下标识或类似的标识
在所有的科室或诊疗间张贴‘手卫生’宣传画；
在所有的科室或诊疗间张贴‘正确使用免洗液’宣传画；
在所有的科室或诊疗间张贴‘正确洗手方法’宣传画。
每2-3个月检查一次宣传画的破损情况和需要替换的情况
在全院进行有关手卫生内容的宣传（如张贴宣传画，分发传单等以上提到的方法）。
向每个科室都分发有关手卫生内容的宣传册。
除以上提到的宣传手段，在医院各工作场所采用各种模式的广告手段宣传手卫生。
5.建立手卫生文化
手卫生管理委员会8
建立专门负责手卫生促进运动的管理委员会——手卫生管理委员会。
手卫生管理委员定期（每月至少1次）举行会议商讨手卫生促进活动的问题
手卫生委员会应使用专门的时间指导如何开展手卫生宣传（如举办新的手卫生活动和开展手卫生监测方法的培训等）。
5.2 医院的执行总裁、各科室主任和护士长应共同签署承诺书以承诺全力支持手卫生持续改进，并且承诺书将向全院职工公开。
5.3 医院管理层每年制定全院的手卫生促进计划以迎接5月5日“世界手卫生日”。
5.4 手卫生先进者的选拔
5.4.1 每年给予手卫生突出表现者以“手卫生先进者9”称号
5.4.2 在全院树立手卫生楷模10或典范
5.5 病人与手卫生
5.5.1 病人及其探视家属在院期间应被告知手卫生的重要性（可通过小手册等）。
5.5.2 定期举办以病人为宣传对象的手卫生活动。
5.6 主动推进当地医疗机构手卫生促进运动
5.6.1 制作手卫生网上学习工具
5.6.2 每年设定医疗系统内的手卫生目标
5.6.3 通过公共机构与其他医院共享有效的手卫生改进措施
5.6.4 逐渐建立起手卫生个人责任感11
5.6.5 设立联合系统12以进行新进人员的培训