为了实现战胜疾病，拯救生命和恢复健康的目标，根据国家的相关法律法规和公民道德规范，南京市鼓楼医院（以下简称医方）诚携患者（包括法定及委托代理人，以下简称患方）以医患双方的权利和义务为基础，以下列条款互为要约与承诺，共建平等互信的和谐医患关系。
一、医方承诺：
1.忠于职守 关爱患者：传承百年鼓医“博爱精诚，患者为先”的人性化服务理念，尽力解除患者身心疾病的痛苦，帮助患者尽快恢复健康；对危重患者，全力救治，挽救生命。
2.一视同仁 不分亲疏：以人为本，为患者提供合理的诊治和护理，提供与本院等级相适应的各项医疗服务；在努力提高医疗技术水平，服务保障水平的基础上不断满足患者的健康愿望及诊疗需求。
3.尊重人格 保护隐私：对患者的生理及心理秘密、病历资料、记录文件等予以保密，以防被人非法知悉和利用；满足患方对诊疗过程适当的保密要求；在充分保护患方利益的前提下，将临床资料用于科研、教学和经验总结。
4.诚实守信 文明互动：运用通俗易懂的语言，如实告知医方的诊疗水平及有关规章制度；如实告知患者的病情及预期的效果、潜在的风险、可供选择的诊疗措施，帮助患方作出符合自己利益的选择和决定；如实告知拒绝某些检查或治疗可能引起的负面结果。
5.畅通渠道 强化沟通：接受患方对医务人员和诊疗环节作出的评价、批评或建议；在规定的时限内对患方的疑问和批评作出解释和回复；提供专门的途径和程序，客观、公正地解决患方的投诉；加强沟通，支持患方为解决医疗争议向上级卫生行政主管部门申诉、向医学会提交医疗事故技术鉴定、向人民法院提起民事诉讼。
6.严格自律 廉洁行医：严格遵守医疗卫生管理法律、法规和规章以及诊疗护理规范和操作常规；严格按照物价规定收费；严格执行卫生行业纪律，恪守职业道德，严禁索取或收受患方“红包”和“礼品”。
二、患方承诺：
1.竭尽诚实 详实告知：尽自己所能向医方提供真实、完整的病史、用药史等健康状况；及时向医方报告诊疗过程中的有关情况；告知准确的地址和有效的通讯方式，保持联系，便于应急，防患未然。
2.通力合作 应对风险：正确行使自己的选择权和同意权，及时、自主、自愿地做出负责任的决定，授权医方开展符合医疗规范的医学处置，共同承担可能存在的医疗风险，并履行签字手续；出院后，继续配合医方电话或其他形式的跟踪随访。
3.遵从医嘱 配合诊疗：配合完成自己个体化的诊疗方案；遵从检查和治疗过程中的医嘱；遵守在诊疗过程中的有关约定；在完成阶段性诊治目标后，遵照医嘱按时出院，以便医方的医疗资源及时惠及更多急需诊治的患者。
4.按章缴费 保障医疗：按物价政策，认真履行缴费义务，无论享有何种医疗保障，保证按时缴纳个人应承担的医疗费用，避免由于拖欠医疗费用造成对治疗不利的后果；出院时及时结清住院费用。
5.信守公德 依法维权：信守社会公德，尊重医务人员的劳动，支持医方依法履行职责；客观地看待疾病及医疗行为，以友善的形式和合法的程序表达自己的意愿，采取正当、合法、文明的方式维护自己的权益；不以任何理由干扰医方的工作及医疗秩序，不以任何方式侵害医务人员的人格尊严和人身安全，不利用医务人员谋求医疗之外的私利，不在住院期间及手术前后向医务人员送“红包”和“礼品”。
6.遵守规定 安全和谐：遵守病区管理规章制度，不在病区内吸烟，不大声喧哗，不影响他人的诊疗和休息，保持整洁、安静的诊疗环境；妥善保管自己的钱物，以免造成个人不必要的损失；爱护公物，损坏物品，照价赔偿；住院期间不擅自离院，如遇特殊情况，在病情允许的前提下，外出必须履行请假手续，并承担一切安全责任。
双方约定
以上条款经双方签字生效，各自遵守己方的承诺；此合约一式两份，医患双方各执一份。
患方签字 医方签字
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