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国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知
发布时间:[2022/6/1 16:12:23]


国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知

医保函〔2022〕24号


各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅(局)、卫生健康委、中医药局:


  为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的决策部署,严厉打击医保领域违法违规行为,切实维护医保基金安全,保障公民健康权益,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查,并制订了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》,现印发给你们。请遵照方案认真做好人员选派、组织实施、落实整改等各项工作,扎实有序完成检查任务。

 

  附件:2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案

 

国家医保局

财政部

国家卫生健康委

国家中医药局

2022年5月27日


2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案


  为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署,根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)要求,创新完善基金监管方式,巩固打击欺诈骗保高压态势,严守医保基金安全红线,现决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查。


  一、工作目标


  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,坚持以人民健康为中心,聚焦重点、靶向发力,依法查处医保领域违法违规行为,切实维护医保基金安全,保障公民医保合法权益,增进人民健康福祉。


  二、检查对象


  全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构,视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构,不再作为此次检查对象。


  检查时间范围为2020年1月1日以来。


  三、检查内容


  对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用(包括本地接收跨省异地就医人员结算费用),医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付,以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。


  (一)针对定点医疗机构检查。包括基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况,和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。


  (二)针对医保经办机构检查。包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况,基金“收支两条线”执行和会计核算情况,对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

      

      四、人员组成


  由国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门组成若干飞行检查组联合开展飞行检查,实行组长负责制,每组人数控制在40人以内。


  (一)检查人员(约30人)。


  1.组长(1人)。由参检省份医保局分管基金监管或稽核稽查工作的领导担任,全面负责飞行检查工作。


  2.副组长(约4人)。由参检省份医保局指定1名熟悉基金监管或稽核稽查的处级干部担任,财政、卫生健康、中医药等部门也可各指定1名处级干部共同担任副组长,协助组长开展飞行检查工作。


  3.专业人员(约25人)。参检省份医保局从本地行政、经办机构中抽调15名左右业务骨干,财政、卫生健康、中医药等部门共抽调10名左右医疗专家和工作人员,负责现场检查、调查取证、沟通反馈、线索移交等。


  (二)督察联络人员(约3人)。


  1.督察员(1-2人)。由国家医保局和有关部门司处级干部担任,负责监督指导飞行检查组依法依规开展检查工作、研究决定飞行检查重大事项。


  2.联络员(1-2人)。由国家医保局机关人员担任,负责协调开展飞行检查工作。


  (三)第三方机构人员(约7人)。


  由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员,负责数据筛查分析等工作。


  五、组织实施


  通过抽签方式确定参检和被检省份,其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。除此之外,国家医保局根据工作需要组队对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。视情况,邀请新闻媒体参与宣传报道。


  (一)工作准备。


  1.确定被检地市。飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市,也可根据举报问题线索、智能监控疑点数据等指定。


  2.制定实施方案。由组长牵头制定,方案需明确检查内容、检查方式、人员分组、实施步骤等。


  3.加强数据分析。结合检查重点,提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等,开展前期筛查分析。


  4.开展动员培训。现场检查前,组织全体检查人员学习熟悉当地医保政策,并就执法程序、检查重点、职责分工、工作纪律等进行培训,确保检查标准化、规范化、精细化。


  (二)现场检查。


  1.明确检查对象。根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象,并在飞行检查启动会上公布。


  2.实施现场检查。向被检机构宣读并送达现场检查通知书后,根据实施方案开展现场检查。


  3.执行反馈移交。在充分听取并研判被检机构和被检地区医保局意见基础上,形成客观、公正的书面反馈意见。同时,完成数据的归集和清理,并将检查资料移交被检省份医保局进行后续核实处理。


  (三)整改落实。


  被检省份医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内,将整改情况以书面形式上报国家医保局,并抓好后续处理、曝光等工作。国家医保局将飞行检查工作情况通报相关部门,视情况,公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要,国家医保局可适时组织力量开展“回头看”。


  六、工作要求


  (一)履职尽责,压实主体责任。各级医保、财政、卫生健康、中医药等部门要自觉增强政治意识,强化使命担当,切实履行监管职责,严格按照要求完成检查任务。被检省份相关部门要高度重视,认真做好迎检准备,同时压紧压实整改责任,定准落细整改措施,着重强化源头治理,借助飞行检查加快推进本地监管体制机制建设,全面提升医保基金管理水平。


  (二)协同高效,依法依规检查。各相关部门应加强协作配合,充分发挥多部门联合执法优势,形成监管合力,做实问题定性,推动飞行检查取得实效。同时严格规范执法行为,对于检查中发现的问题,要查实查透,并做到有理有据,确保问题事实清楚、证据确凿。


  (三)严肃纪律,做好疫情防控。参检人员应认真贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神,严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定。不得影响被检机构正常的工作秩序,严禁利用工作之便刁难被检对象,不得接受被检对象的财物、宴请等。飞行检查工作将根据疫情防控需要适时组织开展,并由各有关部门统一作出部署安排。参检人员应严格落实疫情防控责任,遵守属地防控要求,如有不适症状及时就医,不得隐瞒病情。


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