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欺诈骗保行为大盘点——飞检发现问题浅析
发布时间:[2022/1/5 15:50:28]

    自2019年开始,连续三年,国家医保局创新医保基金监管方式,通过统筹地方医保监管力量、购买第三方服务、邀请有关部门参与等方式组成飞行检查组,赴全国各地对定点医药机构、医保经办机构的基金使用和管理情况开展检查。经过几年的摸索,飞行检查取得显著成效。笔者结合参与飞行检查工作实践,把医保基金飞行检查发现的违法违规行为按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条所涉违法行为分类分析如下。

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一、欺诈骗保行为

追究定点医疗机构欺诈骗保行为行政法律责任的主要依据是《社会保险法》八十七条,该条规定欺诈骗保行为方式是:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条是《社会保险法》第八十七条的具体化,该条规定纳入欺诈骗保情形有几种:一是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;二是伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;三是虚构医药服务项目;四是其他骗取医疗保障基金支出的行为;另外该条第二款规定:“定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。”


归纳以上规定可知,欺诈骗保行为有两个特点:一是有骗保的主观故意,以骗取医疗保障基金为目的;二是主要行为是故意告知虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使当事人作出错误意思表示的。这也与《最高人民法院关于印发<全国法院贯彻实施民法典工作会议纪要>的通知》对“欺诈”定义的理解是一致的。


案例1:定点医疗机构诊治了一批肺炎患者,住院期间,每天对每位患者均收取了中频脉冲电治疗费用,中频脉冲电治疗计价单位为14元/部位,每天按3个部位进行收费,并申报获得了医保基金支出。现场检查发现,该院并没有购进中频脉冲电治疗仪,根本无法为患者提供中频脉冲电治疗服务,该院通过虚构诊疗服务方式骗取医保基金支出。


案例2:根据有关政策规定,“动态血压监测”的项目内涵是要求必须使用动态血压监测设备自动测量20小时以上血压。经查定点医疗机构进销存记录,该院并没有购进过动态血压监测设备。经询问得知,医疗工作人员是明知该项目必须使用动态血压监测设备才能进行动态血压监测。该院仅使用了普通手动血压计对患者常规早晚测量血压却收取“动态血压监测”的费用。


综上两个案例,定点医疗机构均明知自己没有履行“动态血压监测”“中频脉冲电治疗”的能力,而通过虚构、隐瞒事实真相等手段,以达到骗取医保基金支出的目的,应认定具备骗保的主观故意。

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二、一般违法行为

“一般违法行为”是为了区别“欺诈骗保行为”而言的,其违法行为主观恶意及情节等恶劣程度较“欺诈骗保行为”轻,所以其法律责任设置也较“欺诈骗保行为”轻。《条例》38条规定定点医药机构的一般违法行为包括:定点医疗机构不以骗取医疗保障基金为目的,实施了分解住院、挂床住院,违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,重复收费、超标准收费、分解项目收费,串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等行为。



(一)分解住院。

分解住院指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保参保人办理出院,在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院,将参保参保人应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。


案例3:参保人陈某,被诊断为乳腺结节,2020年5月1日入住乳腺外科,5月7日上午出院后,定点医疗机构在当天下午又以同一入院诊断及同一种疾病为其办理入院手续,入住同一科室(乳腺外科),两次入院诊断与治疗方案相同。



(二)挂床住院。

参保人在住院期间长时间离开定点医疗机构或实际未进行相关诊疗。


案例4:经医生诊断参保人赵某患小病,门诊治疗数天可痊愈,定点医疗机构考虑到门诊报销比例低,住院报销比例高,为未达到住院指征的赵某办理了住院手续。赵某白天到医院病房输液,其他时间正常上班,住院期间长时间离开医院,属于挂床住院。此外,部分挂床住院的病人也有可能是虚假住院,实际并未进行相关诊疗。



(三)过度诊疗。

医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗项目的行为。


案例5:参保人周某因车祸致右小腿胫骨骨折,左腿没有受伤,门诊收治入院,住院期间,定点医疗机构为其双腿均进行了贴敷治疗,一天4次,连续治疗了12天。根据受伤情况,周某只是右腿胫骨骨折,左腿不需要治疗,却每天“被治疗”4次。



(四)过度检查。

医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的检查项目或实施与疾病关联性不高的检查项目的行为。


案例6:定点医疗机构为患阑尾炎的廖某住院行手术治疗时,开具全身多个部分的检查,如颅脑CT检查,癌症筛查等几十项与阑尾炎关联性不高的检查项目。



(五)分解处方。

应当在一次就诊或一张处方完成的,故意分多次就诊或分多张处方(两张及以上)完成,以收取更多服务费用的行为。


案例7:某镇卫生站为多收取一般门诊诊疗费,在门诊为患者开药时,将一个处方拆分成多个处方进行收费,以便收取多次诊查费用。



(六)超量开药。

超出规定剂量开药的行为。


案例8:定点医疗机构为患呼吸道感染入院治疗的参保人陈某在住院期间开具抗感染药物,超过治疗用药量的2倍,开具发热阵痛药物,超过治疗用药量10倍。



(七)重复开药。

医疗服务提供方违反临床用药指南或规则,为参保人开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。


案例9:定点医疗机构得知参保人杨某及其妻子患有高血压病,杨某有参加职工医保,但其妻子没有医保。定点医疗机构每次为杨某开具高血压药时,同时开具两种作用相似的降压药处方,让杨某和其妻子分别服用。



(八)重复收费。

医疗服务提供方对某一项诊疗服务项目按多个项目进行收费的行为。


案例10:某定点医疗机构开展“伤口负压辅助愈合治疗”时,重复收取“清创缝合”、“换药”的费用。根据政策规定,“伤口负压辅助愈合治疗”的项目内涵已含清创缝合、换药的服务内容。

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(九)超标准收费。

医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准。


案例11:患者Z,诊断为腰椎间盘突出症病,经门诊收治入院。住院期间行腰椎间盘切除减压术,术后遵医嘱行换药治疗,该院按照“特大换药”进行收费。按照该院所在B市基本医疗机构医疗服务价格,“特大换药”实际面积为50厘米以上或者伤口长度25厘米以上。经查,该患者手术伤口小于15厘米,不属于特大换药范围。


另外,定点医疗机构还会存在超过每天最高收费标准收取“压疮护理”、“冰袋降温”、“吸痰护理”等费用的情况。根据政策规定,“压疮护理”按规定每天收费不超过12次、“冰袋降温”按规定每天收费不超过12次、“吸痰护理”按规定每日收费不超过24次。



(十)分解项目收费。

医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。


案例12:定点医疗机构为陈某行肠造瘘还纳术时,收取了“肠造瘘还纳术”“肠吻合术”两个费用,根据有关政策规定:“肠造瘘还纳术”的项目内涵包含肠吻合术,该行为属于分解项目收费。


案例13:某定点医疗机构开展“经输尿管镜碎石取石术”时,分解收取“经输尿管镜输尿管扩张术”的费用。根据政策规定,“经输尿管镜碎石取石术”的项目内涵含扩张输尿管口,插入导丝的服务内容,不得分解收费。



(十一)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准,将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销,或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。


案例14:开展“内镜组织活检检查与诊断”时,定点医疗机构串换收取“手术标本检查与诊断”的费用。根据政策规定,两个项目内涵区别在于采集组织标本的方式不一样,行“内镜组织活检检查与诊断”采用的是“活检钳”进行采集组织器官标本,而“手术标本检查与诊断”是通过手术方式获得组织标本。根据当地价格收费标准两个项目收费相差28元。定点医疗机构实际开展的是“内镜组织活检检查与诊断”,但却按照“手术标本检查与诊断”进行收费。


案例15:开展心电图检查时,定点医疗机构未按实际使用导联数量、通道类型计价收费。如使用单通道十二导联心电图机开展心电图检查时,却收取“多通道十八导联心电图检查”或“多通道十五导联心电图检查”的费用。

此外,根据政策规定,定点医疗机构使用限制性药品应根据限制性条件判断是否纳入医保基金范围报销。检查发现某些定点医疗机构存在使用限制性药品开展治疗时,超限制性条件将药品纳入医保基金报销的情形。也有部分定点医疗机构存在另一个极端,使用限制性药品开展治疗时,将符合限制性条件的药品不予纳入医保基金报销,增加了患者自费负担。


备注:对分解住院等违法行为的定义出自《医疗保障基金使用监督管理条例释义》。


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